سندرم آنجلمن

شرح کلی

سندرم آنجلمن یک بیماری ژنتیکی پیچیده بوده که عمدتا بر روی سیستم عصبی تاثیر می گذراد. ویژگی های شاخص این بیماری شامل تکوین تاخیر یافته ، ناتوانی ذهنی، مشکلات گفتاری شدید و مشکل در تحرک و تعادل (آتاکسی) می باشد. بیشتر کودکان بیمار همچنین دارای تشنج (صرع) و اندازه ی کوچک سر (میکروسفالی) می باشند. تکوین تاخیر یافته تا سنین ۶ تا ۱۲ ماهگی چشمگیر بوده و سایر علائم و نشانه های شایع در اوایل کودکی ظاهر می شوند.

کودکان مبتلا به سندرم آنجلمن چهره ای شاد داشته و مدام دست های خود را به هم می زنند. بیش فعالی، دامنه ی توجه کوتا و جذبه به آب شایع می باشند. بیشتر کودکان بیمار هم چنین دارای مشکل در خواب و نیاز کم تر از حالت عادی به خواب می باشند.

با افزایش سن، افراد مبتلا به سندرم آنجلمن کم تحرک تر شده و مشکلات خواب افزایش می یابد. با این وجود، افراد بیمار همچنان دارای ناتوانی ذهنی، مشکلات گفتاری شدید و تشنج در طول زندگی خود می باشند. بالغین مبتلا به سندرم آنجلمن دارای ویژگی های چهره ای متمایز می باشند.

سایر ویژگی های شایع شامل پوست بور با موهای رنگی روشن و انحنای ستون فقرات (اسکولیوزیس) می باشد. طول عمر این افراد به نظر می رسد در محدوده نرمال قرار دارد.

اساس ژنتیکی

بسیاری از ویژگی های شاخص سندرم آنجلمن حاصل از دست دادن عملکرد ژنی به نام UBE3A می باشد. هر فرد به طور عادی یک کپی از این ژن را از هر والد به ارث می برد. هر دو کپی از این ژن در بسیاری از بافت های بدن روشن و فعال می باشد(بیان می شود). با این وجود در بعضی از مناطق مغز  تنها کپی به ارث رسیده از مادر (کپی مادری) فعال می باشد. این فعالسازی ژنی اختصاصی والد توسط پدیده ای به نام حک گذاری ژنومی (Genomic Imperinting) ایجاد می شود. اگر کپی مادری ژن UBE3A به دلیل یک تغییر کروموزومی یا یک جهش ژنی از دست برود، فرد فاقد هیچ کپی فعالی از ژن در برخی مناطق مغز خواهد بود.

در درصد کمی از موارد، سندرم آنجلمن حاصل به ارث بردن هر دو کپی کروموزوم ۱۵ از پدر (کپی پدری) به جای یک کپی از هر دو والد می باشد. این حالت، دیزومی تک والدی پدری نامیده می شود. ندرتاً، سندرم آنجلمن می تواند توسط بازآرایی های کروموزومی به نام جابجایی یا جهش یا سایر نقص ها در ناحیه ای از DNA که کنترل کننده ی فعالسازی ژن UBE3A است، بوجود بیاید. این تغییرات ژنتیکی می توانند به طور غیرعادی UBE3A یا سایر ژن ها را بر روی کپی مادری کروموزوم ۱۵ خاموش (غیرفعال) نمایند.

دلایل سندرم آنجلمن در ۱۰ تا ۱۵% از افراد بیمار ناشناخته است. تغییرات در سایر ژن ها یا کروموزوم ها ممکن است مسئول بیماری در این موارد باشد.

در برخی از افراد مبتلا به سندرم آنجلمن هستند، از دست دادن ژنی به نام OCA2 با رنگ موی روشن و پوست بور همراه است. ژن OCA2 بر روی قطعه ای از کروموزوم ۱۵ قرار دارد که اغلب در افراد مبتلا به این اختلال حذف می شود. با این وجود، از دست دادن ژن OCA2 موجب سایر نشانه ها و علائم سندرم آنجلمن نمی شود. پروتئین تولید شده از این ژن به تعیین رنگ (پیگمنتاسیون) پوست، مو و چشم ها کمک می کند.

الگوی توارث

بیشتر موارد سندرم آنجلمن به خصوص سندرم آنجلمن ناشی از حذف در کروموزوم ۱۵ مادری یا دیزومی تک والدی پدری ارثی نیستند. این تغییرات ژنتیکی به عنوان وقایع تصادفی در طول شکل گیری سلول های تولید مثلی (تخم و اسپرم) یا تکوین جنینی اولیه رخ می دهند. عمدتاً افراد بیمار فاقد هیچ سابقه ی خانوادگی بیماری هستند.

به ندرت یک تغییر ژنتیکی مسئول سندرم آنجلمن وراثتی است. برای مثال، برای یک جهش در ژن UBE3A یا مناطق نزدیک DNA که کنترل کننده ی فعالسازی ژنی است، گذر از یک نسل به نسل بعد امکان پذیر است.

فراوانی

سندرم آنجلمن حدود ۱ در ۱۲۰۰۰ تا ۲۰۰۰۰ نفر را تحت تاثیر قرار می دهد

مسائل رشدی و پزشکی

تشنجها

بیشتر از ۹۰% موارد AS دارای تشنج هستند ولی شاید این تخمین زیاد باشد. کمتر از ۲۵% دچار تشنج قبل از ۱۲ ماهگی می شوند. اکثر موارد قبل از ۳ سالگی رخ می دهد ولی رخداد تشنج در کودکان بزرگتر یا سن نوجوانی دور از انتظار نیست. تشنجها می توانند از هر نوعی باشند (یعنی شامل حرکتی و لرزشی کل اندامهای انتهایی، نوع ابسانس و …) و شاید نیاز به درمانهای دارویی متعدد باشد. شاید تشخیص تشنجها و بازشناسی آن از مسائل معمولی کودکی مثل حرکات جنبشی اعضاء یا نقائص توجهی سخت باشد. نوار مغزی اغلب خیلی غیر عادی تر از حالت مورد انتظار صرع است و شاید نشانه ی تشنج باشد ولی در واقع تشنجی در کار نباشد. داروهای مورد استفاده معمولاً تنها یک دارو مثل سدیم والپروات، توپیرامات، کاربامازپین، کلونازپام، واتوسوکسیماید است و کمتر از فنی تویین، فنوباربیتال یا ACTH استفاده می شود.

اختلالات حرکت و راه رفتن

حرکات بیش فعالانه تنه و اندامه در ابتدای نوزادی گزارش شده است و حرکات مرتعش یا لرزشی هر ۶ ماه ابتدای زندگی، می تواند رخ دهد. حرکات ارادی اغلب غیر منظم هستند و از لرزشهای خفیف تا حرکات خشن غیر متعادل را که در حالت راه رفتن، غذا خوردن و گرفتن اشیاء وجود دارد شامل می شوند. حرکات اصلی (gross) با تاخیر همراه هستند، نشستن معمولاً بعد از ۱۲ ماهگی و راه رفتن اغلب تا سن ۳ یا ۴ سالگی با تاخیر همراه است.

در دوران کودکی، کودک آسیب دیده خفیف می تواند راه رفتن تقریباً نرمالی داشته باشد و شاید تنها به صورت خفیف روی پنجه راه برود یا راه رفتن شبیه به پرنسها داشته باشد.

این حالت شاید همراه با افتادن به جلو یا چپ و راست باشد. تمایل به جلو افتادن در خلال دویدن تشدید می شود و به علاوه دستها بالا گرفته می شود. تعادل یا هماهنگی مسئله مهم این کودکان نیست. کودکانی که آسیب شدید دارند شبیه به آدم آهنی و خیلی خشک و یا خیلی لرزشی راه می روند. اگر چه می توانند به خوبی سینه خیز بروند ولی وقتی در حالت ایستاده قرار می گیرند، مضطرب و یخ زده به نظر می رسند. ساق پاها باز و گشاد نگه داشته می شوند و پاها صاف و به سمت خارج چرخیده اند و این حالت با دستهای بالا گرفته شده، آرنجهای خم شده و دستهای به سمت پایین چرخیده همراه است و خصوصیات راه رفتن AS را ایجاد می کند.

بعضی از کودکان چنان آتاکسیک و لرزشی هستند که راه رفتن تا زمانی که بزرگتر شوند، غیر ممکن و همراه با لرزش خواهد بود.

در حدود ۱۰ درصد نیز شاید نتوانند راه بروند. در مواقعی که AS تشخیص داده نمی شود معمولاً تشخیص فلج مغزی بخاطر راه رفتن غیر عادی گذاشته می شود.

درمان فیزیکی معمولاً در بهبود حرکت مفید است و گاهی اوقات بکارگیری بریس یا جراحی برای پاها ضروری است.

بیش فعالی

یکی از بارزترین علائم سندروم AS رفتار بیش فعالی است که به عنوان فعالیت حرکتی زیاد با دامنه توجه کوتاه توصیف می شود. ضرورتاً همه ی کودکان کوچک AS دارای اجزایی از بیش فالی هستند و پسران و دختران به نسبت یکسان متاثر می شوند. شاید نوزادان و کودکان فعالیت بی وقفه ای داشته باشند و به طور دائمی اسباب بازیها یا دستان خود را در دهان نگه دارند و از یک شیء به شیء دیگر دست بزنند. در موارد شدید حرکت دائمی ممکن است سبب حوادث ناگهانی و سوختگی می شود. چنگ زدن و گاز گرفتن کودکان بزرگتر نیز گزارش شده است و شاید افزایش یابد. اصلاح رفتار منظم و فشرده سبب کاهش و حذف رفتارهای ناخواسته می شود.

دامنه توجه می تواند چنان کوتاه باشد که مانع تعامل اجتماعی شود زیرا کودک AS نمی تواند به علائم چهره ای یا سایر علائم اجتماعی توجه کند.

در موارد خفیف تر، توجه می تواند برای یادگیری علائم زبان و سایر فنون ارتباطی کافی باشد. برنامه های آموزش رشدی و تحصیلی برای این کودکان به سادگی قابل اجراست و عموماً موثر است. مطالعات بر روی جوانان مبتلا حاکی از این است که فعالیت حرکتی زیاد با افزایش سن کاهش می یابد. اکثر کودکان دچار AS برای بیش فعالی دارو درمانی نمی شوند، اگر چه شاید تعدادی از ریتالین سود ببرند. استفاده از آرام بخشها مثل فنوتیازینها به خاطر وابستگی و عوارض جانبی آنها توصیه نمی شود.

خنده و خوشحالی

معلوم نیست که چرا خنده ی بسیار در کودکان AS رخ می دهد. مطالعات مغز کودکان AS با MRI و CT SCAN هیچ نقصی حاکی از محلی برای حالت القا غیر ادی خنده نشان نداده است.

اگر چه یک نوع صرع که همراه با خنده است وجود دارد که به آن نوع gelastic می گویند ولی این موضوعی نیست که در AS رخ دهد. خنده در سندرم AS ظاهراً بیشتر یک بیان حرکتی به محرکهای ذهنی و جسمی باشد. اگر چه این کودکان انواعی از هیجانها را تجربه می کنند ولی خوشحالی هیجان غالب و آشکار است. اولین مدرک این رفتار مشخص می تواند شروع لبخند اجتماعی اولیه یا دائمی در سن ۳-۱ ماهگی باشد.

تعداد کمی از این بچه ها دارای خنده مشخصی هستند که واقعاً ناگهانی ئ انفجاری است و در یک مطالعه در ۷۰% موارد رخ داد.

زبان تکلم

بعضی از کودکان AS ظاهراً دارای درک مطلب کافی برای تکلم هستند ولی حتی در بالاترین کارکرد تکلم محاوره ای رشد نمی کند.

یکی از متخصصین گزارش کرد که افراد کمی ۱ تا ۳ کلمه صحبت می کنند و بررسی ۴۷ مورد در تحقیق بونتیکس نشان داد که ۳۹ درصد تا ۴ کلمه صحبت می کنند ولی ذکر نشده است که آیا این کلمات به طور معناداری استفاده می شده است یا خیر. کودکان AS به علت به ارث بردن هر دو کروموزوم ۱۵ از پدر یا به خاطر یک حذف خیلی کوچک، به این سندرم مبتلا می شوند شاید دارای مهارتهای کلامی و شناختی بهتری باشند و در مواردی از ۲۰-۱۰ کلمه استفاده کنند هر چند تلفظ آنها بسیار ضعیف است.

اختلال تکلم در AS یک تکامل نسبتاً مشخصی دارد. نوزادان و کودکان اغلب کمتر گریه می کنند و دارای صدای نوزادی کمتری هستند.

کلمه تنها و آشکار مثل «ماما» شاید در ۱۸-۱۰ ماهگی رشد کند ولی خیلی کم و بدون معنای نمادین مشخصی بیان می شود.

در ۴-۲ سالگی آشکار است که تکلم دچار تاخیر است ولی مشخص نیست که کودک کوچک AS چطور از نظر کلامی ارتباط برقرار می کند. گریه کردن و سایر صداهای حنجره نیز شاید کاهش یافته اشد. در ۳ سالگی کارکردهای عالی تر کودکان AS شروع به ایجاد نوعی زبان غیر کلامی می کنند. بعضی ها به اجزاء بدن اشاره می کنند و بعضی از نیازهای خود را بوسیله حالتهای ساده بدنی نشان می دهند ولی در فهم و پیروی از دستورات خیلی بهتر هستند. سایرین بخصوص آنهایی که دچار صرع های تشنجی یا بیش فعالی شدید هستند نمی توانند به اندازه کافی برای کسب مراحل اولیه ارتباط توجه از خود نشان بدهند مثلاً در ایجاد و حفظ تماس چشمی دچار مشکل هستند. مهارتهای زبان غیر کلامی کودکان AS خیلی فرق می کند بطوریکه آنهایی که خیلی پیشرفته هستند قادر به یادگیری زبان اشاره و استفاده از وسایل کمکی مثل تخته ارتباط تصویری هستند.

عقب ماندگی ذهنی و آزمایش رشد

آزمایش رشد به وسیله نقص توجه، بیش فعالی و فقدان تکلم و کنترل حرکتی به مخاطره می افتد. در چنین موقعیتهایی، نتایج آزمایش به طور ثابت در دامنه شدید آسیب کارکردی را نشان می دهد. کودکانی که آستانه ی توجه بیشتری دارند، می توانند عملکردی در دامنه متوسط نشان دهند و گروه اندکی می توانند در بعضی از مهارتها مثل مهارتهای اجتماعی یادگرفته شده در دامنه آسیب متوسط قرار گیرند.

همانطور که درباره ی طبقات ژنتیک AS بیشتر یاد می گیریم، به نظر می رسد که بیماران AS که هر دو کرموزوم ۱۵ پدر آنها دچار مشکل است، دارای تظاهرات بالینی شدیدتری در مقایسه با آنهایی هستند که حذف کرموزومی بزرگی دارند.

معلوم شده است که تواناییهای شناختی AS بالاتر از آن چیزی است که آزمایش رشدی نشان می دهد. حوزه ای که این مقوله در آن به خوبی این اختلاف آشکار است، حوزه اختلاف بین فهم زبان و تکلم زبان است. به دلیل توانایی آنها در درک زبان، کودکان AS به سرعت شرایط خودشان را از سایر عقب ماندگان ذهنی شدید تشخیص می دهند. بزرگسالان AS معمولاً از نظر اجتماعی ماهر هستند و به اکثر علائم شخصی و تعاملها پاسخ می دهند. به خاطر علائق آنها به مردم، آنها روابط دوستانه پاداش دهنده زیادی با مردم برقرار می کنند و این موضوع سبب ارضاء احساسات آنها و افزایش ارتباطلات دوستانه آنها می شود. آنها در فعالیتهای گروهی، دوره های خانگی و فعالیتها و مسئولیتهای زندگی روزانه شرکت می کنند. مثل سایرین، از اکثر فعالیتهای تفریحی مثل تلویزیون، ورزش و رفتن به ساحل دریا و غیره لذت می برند. پیامدهای رشدی دارای دامنه وسیعی است لذا همه ی افراد AS همه ی مهارتهای ذکر شده را ندارند. تعداد اندکی از نظر عقب ماندگی ذهنی و فقدان توجه آسیب بیشتری خواهند داشت و به خصوص این موضوع در آنهایی که در کنترل تشنجها مشکل دارند یا آنهایی که مهارتهای حرکتی و آشکار شدیدی دارند، بیشتر صادق است.

خوشبختانه، اکثر کودکان AS این مسائل شدید را ندارند ولی حتی در کودکان داری آسیب کمتر، بی توجهی و بیش فعالی در خلال کودکی اولیه اغلب این موضوع را القاء می کند که آسیب کارکردی عمیق تنها پیامد ممکن است. با این حال در یک خانه امن همراه با مداخلات و تحریک رفتاری منظم، کودکان AS شروع به غلبه بر این مسائل و پیشرفت رشدی می کنند.

کمبود رنگدانه های پوست

وقتی AS به وسیله حذف کروموزومی بزرگ رخ می دهد، معمولاً کاهش رنگدانه های پوست و چشم دیده می شود. این موضوع به این دلیل رخ می دهد که یک ژن رنگدانه (ژن P) در نزدیکی ژن AS که آن هم دچار حذف شده است قرار گرفته است. این ژن رنگدانه یک پروتئین به نام پروتئین P تولید می کند و عقیده بر این است که برای سنتز ملانین ضروری است. ملانین مولکول رنگدانه اصلی برای پوست ما است. در بعضی از کودکان AS این کمبود رنگدانه ای می تواند چنان شدید باشد که متخصص مشکوک به یک شکل از آلبینیسم شود. در کودکان AS که هر دو کرموزوم ۱۵ پدری آنها دچار اختلال یا حذفهای کرموزومی کوچکی دارند، این ژن ناپدید نشده است و رنگدانه های پوست و چشم عادی دارند. کودکان AS که دچار کمبود رنگدانه های پوست و چشم هستند، به آفتاب حساس هستند لذا باید از عینکها و پوششهای محافظ آفتاب استفاده کنند. همه ی کودکان AS دچار حذف کوموزومی ژن P ، به طور آشکار دچار رنگدانه های پوستی نیستند. ولی شاید تنها پوست نسبتاً روشن تری از والدین خود داشته باشند.

لوچی چشم و آلبینیسم چشمی

بررسی ها روی بیماران AS وقوع ۶۰ – ۳۰% استرابیسموس را نشان داده است. این مسئله ظاهراً در کودکان دچار کمبود رنگدانه های چشمی شایعتر است زیرا رنگدانه شبکیه برای رشد عادی مسیر عصب بینایی ضروری است. درمان استرابیسموس در AS شبیه به سایر کودکان است و ارزیابی بوسیله یک چشم پزشک، تصحیح هر نقص بینایی و در صورت نیاز جراحی عضلات شاید لازم باشد. فعالیتهای زیاد حرکتی بعضی از کودکان AS استفاده از عینک یا بستن و پوشاندن چشم را مشکل می سازد.

ساختار سیستم اعصاب مرکزی

مغز کودکان AS از نظر ساختار عادی است اگر چه تغییرات غیر عادی گاهگاهی نیز گزارش شده است. شایعترین تغییر در MRI یا CT اگر کشف شود، آتروفی خفیف قشری یا مخچه ای است و یا کاهش خفیف میلینه شدن (یعنی بخشهای مرکزی تر مغز ظاهراً دارای درجه کمی کاهش ماده سفید هستند) می باشد.

مطالعات دقیق میکروسکوپی و شیمیایی متعددی از مغز کودکان AS گزارش شده است ولی یافته ها عموماً غیر اختصاصی بود و یا تعداد موارد مطالعه شده آنقدر کم بوده است که نتایج معناداری به دست نیامده است.

اختلالات خواب

والدین کاهش نیاز به خواب و چرخه خواب و بیداری غیر عادی را به عنوان خصوصیات کودکان AS گزارش کرده اند. آشفتگیهای خواب در نوزادان AS و چرخه های خواب و بیداری غیر عادی در یک مطالعه کودکان AS که از برنامه درمان رفتاری سود می بردند، گزارش شده است. خیلی از خانواده ها اطاقهای خواب ایمن ولی وحدودی را برای سازش با بیداریها ی شبانگاهی ناگهانی درست کرده اند.

استفاده از آرام بخشها مثل کلرال هیدرات یا دیفن هیدرامین اگر بی خوابی مداوم باشد، مفید است. اخیراً، استفاده از ۳/۰ میلی گرم ملاتونین یک ساعت قبل از خواب در عده ای از کودکان مفید بوده است. ولی اگر کودک در نیمه شب بیدار شود نباید استفاده شود. با این وجود اکثر نوزادان و کودکان AS داروی خواب را دریافت نمی کنند و معمولاً آنهایی که استفاده می کنند نیاز به مصرف بلند مدت ندارند.

مسائل تغذیه و رفتارهای حرکتی – کلامی

اغلب مسائل تغذیه وجود دارد ولی عموماً شدید نیست و همیشه در ابتدا به صورت مشکل در مکیدن و قورت دادن تظاهر می کند. حرکات زبان شاید نا هماهنگ با فروبردن و عدم هماهنگی حرکتی کلامی باشد. شاید در شروع مکیدن و حفظ تغذیه با سینه مشکل وجود داشته باشد و تغذیه با شیشه آسانتر باشد. تف انداختن مکرر شاید به عنوان عدم تحمل فرمول شیر یا رفلاکس معده ای روده ای تلقی شود.

مسائل تغذیه اغلب به پزشک به عنوان یک مسئله کاهش وزن یا کم اشتهایی معرفی می شود. ندرتاً ممکن است رفلاکس معده ای روده ای شدید نیاز به جراحی پیدا کند. کودکان AS برای گذاشتن هر چیزی در دهانشان مشهور هستند. در اوایل نوزادی مکیدن انگشت و گاهی انگشت پا خیلی رخ می دهد. بعداً پی گیرترین بازی دستکاری دهانی و جویدن است. زبان ظاهراً شکل و اندازه عادی دارد ولی در ۵۰- ۳۰% بیرون آمدن دائمی زبان یک خصوصیت مشخص است. بعضی دائماً زبان خود را بیرون می آورند. در حالی که سایرین تنها در حال خندیدن زبان خود را بیرون می آوردند. بعضی از نوزادان دچار بیرون آوردن زبان نهایتاً دارای مسئله قابل توجهی در خلال دوره بعدی کودکی نیستند. (بعضی ظاهراً بعد از درمان کلامی – حرکتی بهبود می یابند). برای موردک AS معمولی که رفتار بیرون آوردن زبان دارد، مسئله در سراسر کودکی و حتی شاید تا بزرگسالی ادامه داشته باشد. آبریزش از دهان غالباً یک مسئله دائمی است و اغلب کودک نیاز به پیش بند دارد. استفاده از داروها مثل اسکوپولامین برای خشک کردن ترشح بزاق معمولاً تاثیر بلند مدتی ندارد.

رشد بدنی

نوزاد تازه متولد شده ظاهراً از نظر بدنی طبیعی است ولی در ۱۲ ماهگی تولد، بعضی ها کاهش رشد جمجمه ای را نشان می دهند که شاید نشانه ی میکروسفالی نسبی با مطلق باشد (میکروسفالی مطلق یعنی داشتن دور سر کمتر از ۵/۲ درصد) شیوع میکروسفالی مطلق از ۸۸% تا ۳۴% و شاید کمتر از ۲۵% در موارد بدون حذف کرموزومی نیز دیده شود.

با این حال اکثر افراد AS دارای دور سر کمتری از افراد عادی در ۳ سالگی هستند که اغلب همراه با پس سر صاف می باشند. متوسط قد کمتر از میانگین کودکان عادی است ولی اکثر کودکان AS به سطح عادی می رسند. قد نهایی بزرگسالی از ۴ فوت ۹ اینچ تا ۵ فوت ۱۰ اینچ در یک گروه ۸ نفر بزرگسال AS متغیر بود. عوامل خانوادگی روی رسد تاثیر می گذارند بطوریکه والدین بلند قدتر دارای کودکان AS بلند قدتر از متوسط کودکان AS هستند. در خلال کودکی، اکثر کودکان AS ظاهراً دارای وزن تقریباً عادی هستند. چاقی نادر است ولی در انتهای کودکی بعضی دچار افزایش وزن می شوند.

تعلیم و تربیت

تاخیر رشدی شدید در کودکان AS نشانه این است  که دامنه وسیع و کاملی از برنامه های آموزشی غنی باید در اختیار آنان قرار گیرد. کودکان دچار بی ثباتی حرکتی شاید از درمان فیزیکی نیز سود ببرند. کار درمانی شاید به بهبود حرکات ظریف و کنترل حرکتی – کلامی کمک کند. صندلی های مخصوص شاید در زمانهای مختلف در طول روز به خصوص برای کودکان آتاکسیک شدید و هیپوتونیک مورد نیاز باشند. گفتار و ارتباط درمانی، ضروری و باید بر متدهای غیر کلامی ارتباط متمرکز باشد. وسایل کمک ارتباطی مثل کارتهای تصویری یا تخته های ارتباطی باید در زمان اولیه و مناسب خود مورد استفاده قرار گیرند. کودکان AS که به شدت فعال و از نظر حرکتی بیش فعال هستند، نیاز به مکان مخصوصی در کلاس و کمکهای معلم یا دستیار او برای هماهنگی کودک با کلاس دارند. کودکان AS دچار نقائص توجه و بیش فعالی نیاز به اطاقی برای بیان خودشان و غلبه بر فعالیت های زیادی حرکتی خود دارند، طرز قرار گرفتن وسایل کلاس باید از نظر فیزیکی و برنامه های دوره ای به شکلی باشد که کودک فعال AS بتواند خود را با محیط مدرسه سازگار کند. فردی سازی و قابلیت انعطاف عوامل مهمی هستند. اصلاح رفتار منظم در کلاس و در خانه می تواند کودک AS را قادر به تطابق با شرایط محیط مدرسه و برنامه های آن و اجرای مهارت های کمک به خود به خصوص موقع دستشویی رفتن، پوشیدن لباس، خوردن و فعالیت های عمومی بکند.

نوجوانی و جوانی

در خلال نوجوانی، بلوغ شاید ۳-۱ سال تاخیر داشته باشد ولی رسش جنسی با رشد عادی خصوصیات ثانویه جنسی رخ می دهد. در طول این دوره افزایش وزن می تواند آشکار باشد ولی چاقی به ندرت رخ می دهد.

نوجوانان AS ب یادگیری ادامه می دهند و نمی دانند که تغییرات مهم و معناداری در تواناییهای ذهنی خود دارند، به نظر می رسد سلامت بدنی در AS در این نسل به میزان قابل توجهی خوب است. برای عده ای درمان تشنج در ابتدای نوجوانی یا بزرگسالی می تواند قطع شود. افراد AS دچار آتاکسی شدید شاید توانایی راه رفتن خود را اگر در حرکت کردن تشویق نشوند، از دست بدهند. انحراف ستون فقرات می تواند در نوجوانی ادامه یابد و بخصوص در آنهایی که بی تحرک هستند، مسئله ساز باشد. انحراف ستون فقرات با استفاده سریع و به موقع از بریس به منظور جلوگیری از پیشرفت انحراف درمان می شود و یا شاید جراحی یا تثبیت اندام در موارد شدید ضروری باشد. سطول عمر ظاهراً به میزان قابل توجهی کوتاهتر نیست و ما افراد متعدد ۵۸ ساله یا در دهه چهارم زندگی AS را نیز می شناسیم که به زندگی ادامه می دهند.

آزمونهای آزمایشگاهی برای AS

در کودکی که تشخیص در مورد او مشکوک است یک تحلیل کرموزومی با کیفیت بالا اغلب برای اطمینان از عدم وجود سایر اختلالات کرموزومی انجام می شود زیرا خصوصیاتی مثل تاخیر ذهنی، میکروسفالی یا تشنجها را می توان در سایر اختلالات کرموزومی مشاهده کرد. همزمان با انجام آزمایش کرموزومی تحلیل کرمووزومی به روش FISH نیز انجام می شود. این تست برای کشف حذف کرموزوم ۱۵ انجام می شود.

آزمون FISH خیلی برتر از سایر آزمونهای کرموزومی معمولی است. کودک دچار AS باید مورد ارزیابی دقیق و کامل کرموزوم شماره ۱۵ قرار گیرد تا اطمینان حاصل شود که آنها از نظر ساختاری عادی هستند. مطالعه کروموزوم مادر نیز می تواند تایید اضافی برای عادی بودن کرموزوم ۱۵ مادر از نظر ساختاری تهیه کند.

در آزمایش تشخیص برای AS آزمون چرخه DNA شاید اولین آزمون مورد درخواست باشد یا همراه با آزمون FISH درخواست شود. آزمون DNA می تواند نوعی AS را که ناشی از حذف عموماً قطعه ای بزرگ از کروموزوم ۱۵ می باشد و نیز نوع جهشی IC و نوع ناشی از آسیب هر دو کرموزوم ۱۵ از پدر را شناسایی کند. تایید نوع

Uniparental disomyنیاز به آزمایش مولکولی اضافی (معمولاً مطالعه خون والدین) دارد و تایید نوع جهشی IC مستلزم تحلیل حذف مولکولی ویژه دارد.

تشخیص حدود ۸۵-۸۰ درصد افراد AS به وسیله ترکیبی از این تستها انجام می گیرد ولی هنوز گروه کوچکی باقی می ماند که در آن آزمون ژنتیک اضافی ژن UBE3A می تواند اختلال را کشف کند.

در حال حاضر تحلیل مولکولی UBE3A برای استفاده بالینی در آزمایشگاه های مرجع اندکی موجود و انجام می شود ولی هزینه آزمایش زیاد است. آزمایش مولکولی ناحیه موتاسیون IC از نظر تجاری برای استفاده بالینی در دسترس نیست ولی در چند آزمایشگاه تحقیقاتی انجام می گیرد.

مشاوره ژنتیک

در حدود ۷۵-۷۰% موارد AS به علت حذف عموماً بزرگ خودبخودی یا بوسیله

Uniparentral disomy رخ می دهد. رخداد این اختلال خیلی نادر است و ریسک رخداد کمتر از ۱% است. تشخیص پیش از تولد بوسیله استفاده از آزمایش مولکولی یا سیتوژنتیک امکان پذیر است. افراد AS ناشی از موتاسیون IC می توانند این موتاسیون را از یک مادر عادی یا به طور خودبخودی دریافت کنند (یعنی به ارث نمی برند) در حالت اول ریسک رخداد از نظر تئوری ۵۰% است و در حالت دوم (موتاسیون خودبخودی) ریسک کمتر از ۱% است. وقتی موتاسیون IC یا UBE3A از نظر مولکولی مشخص شد، تشخیص پیش از تولد از طریق آزمایش مولکولی قابل انجام است. موارد AS که از نظر ساختاری کرموزوم غیر عادی ۱۵ دارند (یعنی ترانس لوکالیزاسیون کرموزومی) شاید دارای ریسک بالای برای وقع داشته باشند، در این موارد، ریسک وقوع باید مبتنی بر تغییر غیر عادی کروموزومی ویژه باشد. تشخیص پیش از تولد بوسیله فنون مولکولی و سیتوژنتیک عموماً در این موارد امکان پذیر است. تخمین ریسک وقوع برای افراد AS که دارای ارزیای ژنتیک عادی هستند، مشکل است. (یعنی افرادی که هیچ یک از علل ذکر شده را ندارند).

رخداد خانوادگی در این گروه رخ می دهد لذا آشکار است که ریسک وقوع بالاتر از سایر موارد است. تا وقتی که اطلاعات بیشتری در مورد این گروه به دست آید، در خلال مشاوره ژنتیک باید دقت زیادی کرد زیرا احتمال وقوع این نوع بالاتر از ۵۰% است.

باید خاطر نشان کرد که مطالعه کرموزومی موسوم که در خلال تشخیص پیش از تولد انجام می شود اغلب به عنوان یک حالت طبیعی در جنینهای AS دچار حذف تفسیر می شود، زیرا تغییرات غیر ادی کوچک در کروموزوم ۱۵ بوسیله این نوع مطالعه کشف نخواهد شد. مطالعات بر روی کرموزوم ۱۵ مخصوص مثل FISH برای تشخیص پیش از تولد ضروری است. همچنین روش سونوگرافی جنینی کمکی به کشف تغییرات غیر عادی مربوط به AS می کند، زیرا جنین مبتلا از نظر شکل ظاهری عادی است. مطالعه مایع آمنیوتیک و نیز سطوح پروتئین جنینی آلفا نیز عادی هستند. به دلیل پیچیدگیهای ارزیابی ریسک وقوع، مشاوره ژنتیک با یک متخصص لازم است.

.